编译：陈诺（湖北医药学院公共卫生与健康学院）
审校：王莹（武汉大学中南医院 医院感染管理办公室；感染性疾病精准防控与诊治湖北省工程研究中心）
摘要
在Lancet infectious disease杂志创刊20年之际，作者系统回顾了手卫生研究方面的主要进展和挑战，过去20年中手卫生的实践，并提出了未来改进这一拯救生命行动的各种措施。
一
背景
医护人员被污染的手是卫生保健相关感染（HAIs）传播的重要原因，但世界范围内的医疗机构手卫生依从性却仍然不尽人意。手卫生依从性在高收入国家约为40%，而在低收入国家不到20%。本文将系统回顾过去20年来医疗保健中手卫生的进展，解释理想的手卫生依从性达标的阻碍并根据现阶待解决问题而提出未来研究的议程。
二
手卫生的现代化时代
1847年塞梅尔韦斯提出的用氯化石灰擦洗手部的方案被证明对降低产妇死亡率有效，但因氯的强氧化作用对皮肤的损伤过大而未被接受；到80年代中期，用普通肥皂和水洗手作为首选方法出现在美国CDC指南中。当时，只推荐在侵入性手术前后或护理高风险病人时使用抗菌物质，而酒精类速干洗手液的使用仅限于无法使用洗手设施的环境；2002年，美国CDC出版了一份指南，支持使用酒精类速干洗手液作为首选的手卫生方法，并建议仅对明显脏污的手或存在孢子形成的有机体时使用肥皂和水。图1为在过去20年中，在医疗卫生领域手卫生的主要里程碑。
图1 手卫生的标志性事件年表
三
过去20年的酒精类速干洗手液
选择以酒精类速干洗手液作为护理的黄金标准是手部卫生实践的一个转折点。酒精是速干手消中使用的主要活性成分，它具有使蛋白质变性的能力，所以具有杀菌作用。对于含酒精的洗手液是否比肥皂和水更适合特定的微生物(其中包括诺如病毒)，目前仍存在争论，未来需要进一步研究来比较两种方法的有效性。酒精的功效与酒精的类型、浓度、接触时间、使用量以及是否用于湿皮肤有关，这会降低其功效。酒精速干洗手液的配方可以是复杂且价格较高的，例如一些商家所研制的手消毒液，但也可以是简单且物美价廉的，比如WHO醇基洗手液的配方是80%乙醇或75%异丙醇与1.45%甘油和0.125%过氧化氢复合制剂，重要的是含醇类速干洗手液中对皮肤是安全的且能有效杀灭除某些特定微生物以外的全部微生物。
选择正确的醇基洗手液类型与选择正确的配方同样重要。高质量的冲洗剂和凝胶被研究得最多，并已被证明具有好的效果。泡沫和喷雾类型的快速手消也有很大的潜力，其效果还仍待研究。
四
55项手卫生未来的研究建议
表1 55项手卫生未来的研究建议
五
COVID-19为我们敲响了警钟
在1920年1月1日至2020年12月30日期间常用的手卫生相关的关键词中，我们发现随着时间的推移发生了重大变化，在大流行期间出现了相当多的研究高峰。如图2所示：1970-2020年关于手卫生出版物数量的趋势变化。主要体现在两个方面：
第一，手卫生出版物的总量50年来有不断增长趋势，1970-1980年最低，1980-1999年略微有增长，但总数都未达到200，基本在100左右上下波动；2000年开始不断增加，1个大峰值是在2020年新冠疫情大暴发时，从700左右增加到了1500左右。
第二，七种不同类型的手卫生出版物的数量情况。分别有手部消毒、洗手、手部卫生、醇基洗手液、手部消毒剂、手部防疫、擦手七种类型的出版物。从1980年开始有了增长的趋势，其中手部消毒和洗手相关出版物增长较其他出版物多，达到100左右。有三个小峰值，第一个峰值在2010年手部消毒的出版物达到了350；第二个小峰值在2015年手部卫生的出版物达到了400；第三个大峰值是在2020年，手部卫生和洗手相关的出版物分别达到了850和820左右，有了明显的提升。
此外，含醇类快速手消已经被证明对新冠病毒有效，疫情期间主要为医疗机构开发的含醇类快速手消被广泛使用，导致供不应求，市场上出现假冒低劣的消毒产品，这要求政府扩大生产渠道的同时加强监督。
图2 手部卫生的出版物数量
六
手卫生依从性的阻碍
表2 手卫生依从性的阻碍
七
争取简化手部卫生的概念
世卫组织建议将摩擦指尖作为第一步，而不是第六步。WHO的六步洗手法与简化的三步洗手法进行比较，包括覆盖手的所有表面，在另一只手的掌心旋转摩擦指尖，以及旋转摩擦两个拇指。由于缺乏最有效的替代洗手法的证据，世界卫生组织的六步洗手法仍被推荐为标准方法，未来的研究有必要评估其他方法。
三步洗手法的优点包括它具有简单性，从而增强其可感知性和可记忆性，以及其特别关注手的那些与病原体的潜在传播最相关的区域：拇指和指尖，它们在与患者直接接触时构成“高接触”表面。虽然专门针对这些区域的步骤也包括在六步洗手法中，但事实证明，与三步洗手法相比，当提倡六步洗手法时，这些步骤被执行的概率明显较低。
图3 六步洗手法和三步洗手法对比图
八
手卫生的多模式策略
世卫组织多模式手卫生改进战略有助于卫生保健机构制定行动计划和持续审查，以确保改善手卫生的合规性和感染预防与控制措施的长期可持续性。但是仍有改进的地方包括资源的可用性、领导力和组织支持。尽管多模式手卫生改善策略设计的有效性已被证实，但由于其复杂性，广泛采用这种方法是具有挑战性的。因此，应将大量的研究工作放在分解这一策略的组成部分上，破译多方面干预措施的最有效组合，捆绑式干预措施，甚至加入进一步的干预措施，如目标设定、奖励激励和问责制，在改善依从性方面显示出有利的结果。
表3 手卫生的多模式策略优缺点
图4 1994-2002年以来全球手卫生依从性及每天住院患者日手消消耗量的趋势变化
九
全球和国家手部卫生运动
表4 世卫组织手卫生日主题（2009-2021）
十
结论
目前，手卫生新的问题和挑战不断被发现。世卫组织正在积极地继续推广手卫生的最佳实践，并且组织了技术咨询小组以评估医疗保健中手卫生的科学问题，确定未来5年的研究议程。
对基于含醇类快速手消的态度和采用能提高依从性的行为，受到了科学证据的影响。围绕着醇基洗手液存在着大量的错误信息，这对其在卫生保健和社区环境中的使用产生了负面影响。因此，除了需要更多的资源来开展拟议的研究议程外，临床医生和研究人员还应该意识到信息的流行。使用醇基擦手液的手卫生是感染预防和控制的基石，也可能是减少HAIs和抗菌素耐药性传播的最有效的措施之一。
手卫生是随着COVID-19大流行的出现而被优先推荐的措施之一，它迅速成为医护人员和普通民众关注的重点。因此，可以利用这个前所未有的机会让手卫生得到重视，来防止潜在的传染病，并为面对类似的健康危机做更好的准备。要做好准备，就必须在全球范围内公平地提供高质量的含醇类快速手消，继续实施多模式手卫生改善战略，以达到全世界可接受的水平，开展科学研究以克服现有障碍，在卫生保健中实现最佳的手卫生依从性。